総合お問い合わせフォーム

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

FINDATに関するご質問、お問い合わせをご希望される場合には、
下記項目を入力のうえ、「確認ページへ進む」ボタンを押してください。
内容を確認のうえ、担当よりご連絡させていただきます。
お電話でのご相談は、03-6810-0484(平日9:00~18:00)へお問い合わせください。

    申し込み対象
    お名前 必須

    例)日調 太朗
    お名前(ふりがな) 必須

    例)にっちょう たろう
    施設名 必須

    例)日本調剤病院、日本調剤株式会社、日本調剤大学など
    所属名/部署名

    例)薬剤部(医薬品情報室)
    役職

    例)薬剤部長
    職種

    その他をご選択の方は下記をご入力ください。
    電話番号 必須
    • -
    • -
    内線番号 ※必須ではありません。
    メールアドレス 必須 「ドメイン指定受信」等の設定をされている場合、「nicho.co.jp」、「findat.jp」のドメインを受信できるように設定をお願いします。
    (確認用)
    お問い合わせ種別 必須

    お問い合わせ内容 種別で「その他」をお選びの方は、必ず内容をご入力ください。

    メール配信希望 必須 FINDATからの定期配信メールを希望される場合は、「希望する」をお選びください
    個人情報の取扱いについての同意 必須

    ご入力いただきました個人情報は、お問い合わせ等へのご回答やご連絡等を行うために利用いたします。
    個人情報の取扱いについて」をお読みいただき、同意の上、確認ページへお進みください。

    申込日 トライアル開始希望日 未定による相談 医療機関名 法人名 店舗名または所属名 薬剤部長名 薬剤部長名(ふりがな) 店舗責任者名または所属長名 店舗責任者名または所属長名(ふりがな) 郵便番号1 郵便番号2 都道府県 市区町村 番地 施設電話番号1 施設電話番号2 施設電話番号3 学部 学科/研究室など 面談に関するご要望 お問い合わせ内容 ご希望資料